重疾險(xiǎn),顧名思義,就是以惡性腫瘤、急性心肌梗塞等特定重大疾病為保障項(xiàng)目的商業(yè)保險(xiǎn)。當(dāng)被保人患上此類疾病時(shí),保險(xiǎn)公司將按照合同約定對(duì)被保人進(jìn)行一定金額的賠付。因患上重大疾病時(shí),往往需要在短時(shí)間內(nèi)支出高昂的治療費(fèi)用,加上現(xiàn)代社會(huì)人們患上重大疾病的概率增加,很多人都正在考慮或已經(jīng)入手了重疾險(xiǎn)。
在形形色色的重疾險(xiǎn)中,各種產(chǎn)品價(jià)位差異較大,保障項(xiàng)目也各有出入,選擇一份適合自己、性價(jià)比高的產(chǎn)品就成了消費(fèi)者必須要考慮的問(wèn)題。目前市面上的重疾險(xiǎn)名目繁多,但問(wèn)題也有不少。對(duì)此,記者進(jìn)行了采訪。
買兩份保險(xiǎn)只賠一份錢
記者分別在兩個(gè)保險(xiǎn)平臺(tái)網(wǎng)站以“重疾險(xiǎn)”為關(guān)鍵詞搜索,分別搜到246和165個(gè)相關(guān)產(chǎn)品。以人們熟知的“意外險(xiǎn)”或“醫(yī)療險(xiǎn)”進(jìn)行搜索,只搜到10到20個(gè)結(jié)果,相較之下,前者的選擇難度更高。
記者還注意到,有的消費(fèi)者在網(wǎng)上發(fā)帖投訴稱,自己患上嚴(yán)重影響生活的重大疾病,保險(xiǎn)公司卻拒絕賠付;有的消費(fèi)者稱,因?yàn)樽约哼M(jìn)行的手術(shù)種類與合同規(guī)定的治療方式不符,保險(xiǎn)公司拒絕賠付;還有的消費(fèi)者稱,因?yàn)樽约旱募膊顟B(tài)與合同有細(xì)微出入,所以理賠困難。
“事實(shí)上,很多保險(xiǎn)條款涉及較多專業(yè)知識(shí),消費(fèi)者若事先不夠明晰,常常在賠付時(shí)陷入‘有苦說(shuō)不出’的境地。”保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人馬越(化名)說(shuō)。
馬越告訴記者,很多重疾險(xiǎn)都包含身故保障,即被保人在生前未發(fā)生重大疾病理賠的情況下,可在身故時(shí)返還合同約定的金額,這也是備受消費(fèi)者青睞的一種類型。有些保險(xiǎn)公司將這兩種保障拆分開來(lái),成為主險(xiǎn)為壽險(xiǎn)、附加重疾險(xiǎn)的組合保險(xiǎn),分別收取費(fèi)用。但是,這種保險(xiǎn)的主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)的保額是“共享”的,實(shí)際所賠付金額與普通的重疾險(xiǎn)相同。因此,雖然消費(fèi)者在交費(fèi)時(shí)為主險(xiǎn)、附加險(xiǎn)之“和”,但是在賠付時(shí),只能得到兩份保險(xiǎn)的總額之“或”。
以國(guó)內(nèi)某壽險(xiǎn)附加重疾險(xiǎn)的知名產(chǎn)品甲和另一包含身故保障服務(wù)的重疾險(xiǎn)乙為例,記者使用保險(xiǎn)公司提供的保費(fèi)計(jì)算器查詢后發(fā)現(xiàn),如果一位年齡為30歲的男性購(gòu)買主險(xiǎn)、附加重疾險(xiǎn)保額均為30萬(wàn)元的甲產(chǎn)品,他20年內(nèi)每年所交保費(fèi)分別為5460元壽險(xiǎn)和3750元重疾險(xiǎn);而購(gòu)買保額為30萬(wàn)元的乙重疾險(xiǎn),他每年需要付出的費(fèi)用是6570元。由于將保費(fèi)拆分,名義上甲產(chǎn)品的重疾險(xiǎn)部分看起來(lái)比乙重疾險(xiǎn)的費(fèi)用更低,很多消費(fèi)者被其更“低廉”的價(jià)格所吸引購(gòu)買,但實(shí)際上卻為此付出了更多費(fèi)用。若購(gòu)買甲產(chǎn)品的消費(fèi)者患上重大疾病已經(jīng)賠付15萬(wàn)元,那么他在身故時(shí)只能獲得30萬(wàn)元中剩下的15萬(wàn)元,主險(xiǎn)與附加險(xiǎn)的保額共享,最終獲得的金額與乙產(chǎn)品無(wú)異。
“很多賣壽險(xiǎn)附加重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的業(yè)務(wù)員都到我這里買了重疾險(xiǎn)產(chǎn)品。”一名保險(xiǎn)銷售員說(shuō),“壽險(xiǎn)附加重疾險(xiǎn)產(chǎn)品在市場(chǎng)上的火爆,更多是因?yàn)楫a(chǎn)品背后的保險(xiǎn)集團(tuán)品牌溢價(jià)的結(jié)果。”
一組疾病只賠付一次
根據(jù)有關(guān)規(guī)定,所有重疾險(xiǎn)的保障范圍中都要包含惡性腫瘤等6種重大疾病。
馬越告訴記者,為了吸引消費(fèi)者,保險(xiǎn)公司在必備的6種重疾保障之外,推出了花樣繁多的服務(wù)項(xiàng)目。
記者注意到,在一款保險(xiǎn)產(chǎn)品的介紹界面上,用顯眼字體強(qiáng)調(diào)產(chǎn)品的優(yōu)勢(shì)為“保障全面、多次賠付、確診即賠、保費(fèi)豁免”等。但在查看條款時(shí)發(fā)現(xiàn),在理想情況下,被保人可以獲得最多3次的重癥賠付。不過(guò),產(chǎn)品將重疾分為惡性腫瘤、腦、心血管等4組疾病,賠付時(shí)必須嚴(yán)格按照條款中的分組設(shè)置,即某組疾病中已經(jīng)賠付一次,則這一組責(zé)任作廢,還可賠付其他組的疾病。
記者就此咨詢了南京鼓樓醫(yī)院外科醫(yī)生趙默(化名),他告訴記者,“很多患者發(fā)生重疾,在治療中常常會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥,或是在術(shù)后一段時(shí)間再次患上同一器官的重疾,很多都是跟第一次診斷的疾病屬于同一組。比如,患者在進(jìn)行了一個(gè)心臟大血管的手術(shù)之后產(chǎn)生其他病癥,需要植入一個(gè)心臟起搏器,這是很常見的。當(dāng)然,先后患了不同組的重疾也是很正常的”。
然而,根據(jù)上述保險(xiǎn)產(chǎn)品相關(guān)條款,一旦再次患上組內(nèi)另一種疾病,患者將無(wú)法獲得多次賠付。
記者還發(fā)現(xiàn),有些保險(xiǎn)聲稱可以保障100多種重疾,但對(duì)條款進(jìn)行了一些細(xì)節(jié)處理。例如,一款保險(xiǎn)產(chǎn)品的賠付條款中規(guī)定,“對(duì)于嚴(yán)重的阿爾茨海默癥,我們只對(duì)被保險(xiǎn)人在70周歲前被確診患有本病提供保險(xiǎn)責(zé)任”。
“阿爾茨海默癥是老年癡呆最主要的一種病例,常見于65歲以上老年人群體,年齡越大,發(fā)病率越高,通過(guò)這一規(guī)定,保險(xiǎn)方巧妙地減輕了自己的賠付責(zé)任。”馬越說(shuō)。
據(jù)悉,今年6月30日,這種產(chǎn)品宣布取消賠付的年齡限制。
理賠時(shí)關(guān)卡重重
記者注意到,一種保險(xiǎn)產(chǎn)品在廣告語(yǔ)中聲稱,“確診即賠,先賠付再看病,與社保無(wú)沖突”。
這種保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售人員在與記者通話時(shí)也反復(fù)強(qiáng)調(diào):“只要醫(yī)院開出確診病例,就可以理賠。”
但是,記者在查看相關(guān)條款時(shí)卻發(fā)現(xiàn),只有惡性腫瘤等少數(shù)重疾可以實(shí)現(xiàn)“確診即賠”。其他疾病,有的要求進(jìn)行對(duì)應(yīng)的手術(shù)之后,如腎功能衰竭的異體器官移植術(shù)、冠心病的開胸介入式手術(shù)等;有的要求在確診后的180天等待期后才能理賠,如腦中風(fēng)后遺癥等。這些規(guī)定使得理賠并不能緩解消費(fèi)者的燃眉之急。
還有一些消費(fèi)者向記者反映,在保險(xiǎn)理賠時(shí)關(guān)卡重重,陷入“理賠難”的境地。
對(duì)此,趙默說(shuō),“保險(xiǎn)條款和理賠程序比較嚴(yán)格,這都是可以理解的,畢竟重疾險(xiǎn)屬于商業(yè)保險(xiǎn),保險(xiǎn)公司需要盈利。但關(guān)鍵問(wèn)題是,搞理賠的人有時(shí)候非常嚴(yán)苛,即使符合標(biāo)準(zhǔn),也要挑各種問(wèn)題”。
“平時(shí)工作中經(jīng)常遇到一些患者要求我們幫忙把病歷完善一下,比如保險(xiǎn)公司要求五條,但這個(gè)患者可能只滿足四條。實(shí)際上,一個(gè)人完美滿足理賠條款的理想情況是很難的,因?yàn)樵谂R床中,不是所有的病都是按照標(biāo)準(zhǔn)的教科書那樣來(lái)的。”趙默說(shuō)。
“雖然條款是全國(guó)統(tǒng)一的,但是每個(gè)保險(xiǎn)公司執(zhí)行的尺度不同。就算是同一家保險(xiǎn)公司,每名核賠人員執(zhí)行的尺度也可能不同;就算是同一名核賠人員,心情好跟心情不好時(shí)執(zhí)行的尺度也會(huì)不同。”馮越說(shuō)。(記者杜曉 實(shí)習(xí)生徐靜華)
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