案件回顧

投保過程

2021年6月,老王為自己投保了一份意外險(xiǎn)，其中涉及意外門/急診醫(yī)療保額5萬元，保險(xiǎn)期間一年。

理賠情況

2022年5月,老王與朋友在當(dāng)?shù)豄TV包房?jī)?nèi)開心地唱歌。KTV房門突然被人打開，老王被一群人暴揍一頓。事后,老王被人緊急送去醫(yī)院治療，出院后，老王向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)了醫(yī)療險(xiǎn)理賠。

試問，保險(xiǎn)公司接到此類案件，該如何處理?

保通·說

保險(xiǎn)公司在接受到客戶理賠申請(qǐng)后，會(huì)對(duì)申請(qǐng)資料以及案件描述情況進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)仍存疑的案件會(huì)開展理賠調(diào)查工作。2)對(duì)于此類案件,保險(xiǎn)公司調(diào)查人一般會(huì)走訪老王核實(shí)相關(guān)情況，走訪KTV了解當(dāng)天的事發(fā)過程以及后續(xù)處理糾紛情況，還需要走訪當(dāng)?shù)嘏沙鏊疃群藢?shí)警方了解的情況。

理賠調(diào)查情況

調(diào)查人走訪老王核實(shí)當(dāng)天情況，老王告知調(diào)查人:當(dāng)天他和朋友相約去KTV唱歌，唱歌過程中，突然被一群人毆打，自己與毆打他的人并不認(rèn)識(shí)，自己平時(shí)和人友善，未與人結(jié)怨。去派出所后才了解到,原來是他的朋友老張欠債不還,債主找人收拾老張,由于KTV環(huán)境比較暗，自己被誤認(rèn)為老張,故而被人誤打。同時(shí)，老王目前還未收到任何賠償。

調(diào)查人走訪當(dāng)?shù)嘏沙鏊?與處理此案件的民警溝通后確認(rèn):老王所述情況屬實(shí)，民警說自己辦案多年，這種情況也是第一次見到,老王確實(shí)很冤枉,并且明確本次事故不屬于斗毆。

調(diào)查人走訪KTV，由于本次打人事故發(fā)生于KTV,KTV相關(guān)人員諱莫如深，不愿意透露相關(guān)細(xì)節(jié)。

理賠處理情況

根據(jù)調(diào)查情況,理賠審核人員認(rèn)為:

老王很冤,無緣無故被人打,此事件符合意外傷害險(xiǎn)保障的范圍;

該事件不屬于保險(xiǎn)條款免責(zé)事項(xiàng)，意外險(xiǎn)條款免責(zé)一般為:投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意傷害、被保險(xiǎn)人自殘自傷、被保險(xiǎn)人故意犯罪或者故意行為而導(dǎo)致的打斗（斗毆)。

綜上所述,保險(xiǎn)公司理應(yīng)承擔(dān)意外傷害保險(xiǎn)金的賠付責(zé)任。

相關(guān)小知識(shí)

被保險(xiǎn)人受到侵權(quán)(或者不法侵害)，可以同時(shí)因基于侵權(quán)責(zé)任向侵權(quán)人主張賠償或者因基于保險(xiǎn)合同關(guān)系向保險(xiǎn)公司要求理賠保險(xiǎn)金,受害人在不同法律關(guān)系下的債權(quán)請(qǐng)求權(quán)沒有先后順序;

2）醫(yī)療險(xiǎn)適用費(fèi)用補(bǔ)償原則,第三方和保險(xiǎn)公司提供的醫(yī)療補(bǔ)償“不能超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用”;在人身保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司在支付給被保險(xiǎn)人或受益人賠款后，無法對(duì)侵權(quán)第三人進(jìn)行追償，人身保險(xiǎn)不適用代位求償制度。

免責(zé)聲明：市場(chǎng)有風(fēng)險(xiǎn)，選擇需謹(jǐn)慎！此文僅供參考，不作買賣依據(jù)。

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